居民基本医保

一、居民基本医疗保险如何参保缴费？

答：具有我市户籍或在我市居住的未参加职工基本医疗保险的群众凭身份证或户口薄都可参加居民基本医疗保险。参保居民按税务局规定的流程和渠道缴费。2020年度缴费标准统一为一个档次250元/人·年（另中央、地方财政补助520元/人·年）。

二、哪些人员参加居民基本医疗保险可以不用缴费？

答：具有本市户籍的下列特殊困难群体参加居民基本医疗保险，由区县政府按照当年缴费标准给予全额补助：

（一）城乡居民最低生活保障对象；

（二）持第二代《中华人民共和国残疾人证》的Ⅰ、Ⅱ级重度残疾人；

（三）纳入民政重点优抚对象的城乡伤残军人、享受定期抚恤金的“三属”人员（烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属）、享受定期补助金的复员军人、带病回乡退伍军人和参战参试退役人员等；

（四）城乡特困供养人员；

（五）建档立卡贫困户。

三、居民基本医疗保险参保缴费后，多久才能进行报销？

答：（一）新参加居民基本医疗保险的居民，缴纳当年医疗保险费的，从缴费之日起满180天后享受待遇；只预缴下一年度医疗保险费的，从下一年度1月1日起满180天后享受居民医疗保险待遇。

（二）新生儿在其出生之日起90天内参加居民医保并缴纳当年医保费的，从其出生之日至当年12月31日按规定享受居民医保待遇；出生之日起90天内只预缴下一年度医保费的，从下一年度1月1日起享受待遇。超过90天办理参保登记手续的，从参保缴费之日起180天后享受待遇。

（三）退役军人自退役之日起90天内参加居民医保并缴纳当年医保费的，从其退役之日起享受待遇；退役之日起90天内只预缴下一年度医保费的，从下一年度1月1日起享受待遇。超过90天办理参保登记手续的，从参保缴费之日起180天后享受待遇。

（四）监所服刑人员自刑满释放之日起90天内参加居民医保并缴纳当年医保费的，从其刑满释放之日起享受待遇；刑满释放之日起90天内只预缴下一年度医保费的，从下一年度1月1日起享受待遇。超过90天办理参保登记手续的，从参保缴费之日起180天后享受待遇。

（五）居民因与单位解除劳动关系、享受失业保险待遇期满、市外医保关系转入（医保关系无间断）的特殊原因，未能在参保缴费办理期内办理参保登记缴费的，可在上述情形发生之日起90天内凭相关证明材料，到户籍所在地村（社区）委员会或街道（乡镇）办理参保登记缴费手续，自完清参保缴费手续后从停保的次月1日起享受待遇。超过90天办理参保登记缴费的，从缴费之日起180天后享受待遇。

四、居民基本医疗保险超过起付线才能报销，报销比例是多少？

答：参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围内的医疗费用，其数额在起付线以上的部分才可以报销。参保居民住院时，统筹基金支付的基本医疗保险政策范围内的住院费用，其起付线、报销比例按下表执行：

项  目	医疗机构等级
	以社区卫生服务机构为唯一登记注册的医疗机构及乡镇卫生院	一级及以下医疗机构	二级医疗机构	三级
				三级甲等专科医疗机构、三级乙等综合医疗机构	三级甲等综合医疗机构
起付线（元）	200	400	500	800	1000
报销比例（%）	88	70	65	50
备注：1、未办理转诊转院手续直接到市内三级定点医疗机构住院治疗的（急危重症，疑难病种，三、四级手术除外），起付线应重新按三级定点医疗机构标准执行（不享受补差），其发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，报销比例降低10%，其中，70周岁及以上的参保人报销比例降低5%。2、参保人到市外医疗机构住院治疗的，其发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，个人首先自付15%，余下部分再按照上述规定进行报销。其中，未办理转诊转院手续（外出务工、创业人员除外）直接到市外三级医疗机构治疗的，报销比例降低10%（其中，70周岁以上的参保人报销比例降低5%）。3、外出读书或实习的学生在读书所在地或实习所在地定点医疗机构住院治疗，凭就读或实习证明享受市内住院报销政策。大学生寒、暑假期间在户籍所在地定点医疗机构住院治疗，享受市内住院报销政策。

五、在市内住院哪些情形可减免起付线费用？

答：（一）市内各级中医医院起付线适当降低：三级中医医疗机构起付线为700元，二级中医医疗机构起付线为400元，一级及未定级中医医疗机构起付线为300元；

（二）患者因恶性肿瘤放（化）疗，肾功能衰竭血液透析，地中海贫血病、血友病、再生障碍性贫血定期输注血液制品或因精神疾病在精神病院和精神科住院治疗的，1个自然年度内个人只承担1次起付线费用；其中，精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞六类重性精神疾病患者住院免起付线费用；

（三）城乡特困供养人员、百岁以上老人住院免起付线费用；

（四）低保户在以社区卫生服务机构为唯一登记注册的医疗机构及乡镇卫生院住院免起付线费用；

（五）市内住院经上级定点医疗机构治疗后转入下级定点医疗机构治疗的，不再承担起付线费用，经下级定点医疗机构转入上级定点医疗机构治疗且办理了转诊转院手续的，只负担与转入医疗机构当次起付标准之差的费用。

六、在市内住院哪些情形可以提高报销比例？

答：（一）精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞六类重性精神疾病患者住院费用报销比例提高5%；

（二）持有《计划生育家庭特别扶助证》的独生子女伤残、死亡家庭成员住院费用报销比例提高5%；

（三）0—7岁儿童住院费用报销比例提高5%；

（四）住院用药使用中药饮片（中药配方颗粒等新剂型除外），报销比例提高5%；

（五）百岁以上老人住院费用按100%比例报销。

以上1—3项提高报销比例情形不重复享受。

七、居民基本医疗保险可不可以无限报销，有没有封顶线？

答：有封顶线，不可以无限报销。除大病保险赔付外，参保居民在1个保险年度内各项报销费用的总和不得超过当年的最高报销待遇。2020年度居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额（含门诊统筹）标准为13万元。

八、居民基本医疗保险门诊费如何报销？

答：参保居民在市内实行药品零加成的二级及以下医疗机构发生的符合居民基本医疗保险政策支付范围的门诊医疗费用每次按70%的比例，在就诊医疗机构即时报销。1个自然年度内每人最高支付限额为100元，家庭成员可以共用，年度结余不结转下年使用。

九、居民基本医疗保险门诊特殊疾病范围有哪些？

答：居民门诊特殊疾病共分为三类。

第一类：慢性肺源性心脏病（肺心病）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、慢性风湿性心脏病（风心病）、高血压Ⅱ期及以上、脑血管意外后遗症、心脏换瓣术后及心脏起搏器手术后、糖尿病（伴有并发症）、甲状腺功能亢进或减退、癫痫、类风湿关节炎、重型抑郁症、难治性强迫症、器质性精神障碍、焦虑障碍）。

第二类：恶性肿瘤的治疗、帕金森氏综合症、精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞、慢性肾功能衰竭（非透析期）、肝硬化（失代偿期）、普通肺结核（每次审定享受时限8个月，由县人民医院认定））。

第三类：肝、肾移植及骨髓移植术后的治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血病、恶性肿瘤放化疗、慢性白血病、血友病、地中海贫血、慢性肾功能衰竭透析治疗、病毒性肝炎丙型慢性疾病（支付12个月）、耐多药肺结核（每次审定享受时限22个月，由自贡一医院认定）。

十、居民基本医疗保险门诊特殊疾病如何申请办理？

答：第一、二类特殊疾病：参保人员可在每年的1月1日至12月31日向我市二级甲等及以上定点医疗机构申请。县内门诊特殊疾病资格认定的定点医院为富顺县人民医院、富顺县中医院（申请时间为每月的1-5日）。提供1寸照片1张；身份证复印件；一年以上或近一年二级甲等及以上医疗机构的诊断证明书或住院病历复印件（盖鲜章）,近一年的门诊病历、检查报告。精神类疾病资格认定提供二级甲等及以上医疗机构精神科出具的诊断证明书、近一年的门诊病历或精神病专科医院的住院病历复印件。

第三类特殊疾病：参保人员可在工作日直接到县医保中心综合窗口申请。提供一年以上或近一年二级甲等及以上医疗机构出具的诊断证明书或住院病历复印件（盖鲜章）、检查报告、治疗方案（盖鲜章）。

十一、居民基本医疗保险异地就医如何报销？

答：参保人员在市外就医，就医医院与本市实现了联网结算的，持本人社会保障卡原件或复印件申请办理异地就医备案手续后（与参保地乡镇（街道）社事中心联系备案。除办理了转院手续或异地务工人员外，省内不需备案。），可在异地定点医疗机构进行直接结算。参保人员在未实现即时结算的定点医疗机构住院的，由本人全额垫付后，持发票报销联原件、费用汇总清单（盖鲜章）、出院证明（盖鲜章）、本人社会保障卡原件或复印件（委托办理还需委托书、受委托人身份证）回参保乡镇（街道）社事中心申请报销（外伤或中毒还需提供加盖鲜章的住院病历复印件）。

 

【城镇职工基本医疗保险】

十二、城镇职工基本医疗保险参保方式有哪些？如何办理参保手续？

答：（一）参保方式：城镇职工基本医疗保险分统账结合和单建统筹两种参保方式。按统账结合方式参保的建立个人账户，按单建统筹方式参保的不建立个人账户。

（二）办理流程：（1）单位职工：由参保单位填报《社会保险单位参保人员增加申报表》（加盖公章），到县政务服务中心医保参保管理经办机构窗口办理；（2）个体灵活就业人员：持居民有效身份证原件或复印件，到县政务服务中心医保参保管理经办机构窗口办理。保险费按税务局规定的流程和渠道缴费。

十三、目前我市单位职工参加基本医疗保险缴费比例是多少？

答：（一）单位职工：单位缴纳的基本医疗保险费以上年度单位职工工资总额为缴费基数，用人单位平均工资低于上年度全省平均工资的，按上年度全省平均工资计算。缴费费率为7.5%；职工个人缴纳的基本医疗保险费为上年度本人缴费工资的2%，由用人单位代扣代缴。

险  种	类  别	缴费比例（%）
		单  位	个  人	合  计
职工基本医疗保险	统账	7.5%	2%	9.5%
	单建	0	6%	6%

 

（二）个体灵活就业人员：按年度缴纳基本医疗保险费，（每年的第一季度内）以上年度全省平均工资为基数缴纳基本医疗保险费，以统账结合方式参保的缴费率为9.5%，以单建统筹方式参保的缴费费率为6%。

十四、城镇职工基本医疗保险是怎样设置最低缴费年限的？个人账户如何划拨？

答：（一）最低缴费年限：以2010年9月30日为基准日，基准日前男满50岁以上（含50岁），女满40岁以上（含40岁）的，其最低缴费年限为15年；男50岁以下，女40岁以下的，最低缴费年限为20年。基准日前后的缴费年限累计计算（最终缴费年限为：本市范围内实际缴费年限）。

（二）个人账户划拨：以统账结合方式参保的，个人账户按以下比例进行划拨：1.在职人员(含灵活就业在职人员）按本人当年缴费基数的2.6%划拨；2.退休人员（含灵活就业退休人员）按本人上年度退休费的2.8%划拨。

十五、职工基本医疗保险与居民基本医疗保险之间可以相互转接吗？有哪些规定？

答：可以。职工基本医疗保险转居民基本医疗保险，在办理职工基本医疗保险停保手续后90日内参加居民基本医疗保险，并缴纳当年居民基本医疗保险费用的，从职工基本医疗保险停保次月起享受居民基本医疗保险待遇；在办理职工基本医疗保险停保手续90日后参加居民基本医疗保险的，按新参保居民享受待遇。

居民基本医疗保险参保人员在当年待遇期满后方可转为灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险。

十六、职工基本医疗保险转出市外或转入市内，有哪些规定？

答：个人转出或转入本市就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，只转个人账户，不转统筹基金，缴费年限累计计算。达到法定退休年龄时，在本市范围内实际缴费年限达到我市最低缴费年限规定的（详见第十四问），退休后不再缴纳基本医疗保险费。

基本医疗保险3个月以内办理转移接续并补缴中断期间基本医疗保险费的，不设待遇享受等待期；超过3个月办理转移接续的，自办理转移手续之日起满12个月后方能使用统筹基金。

十七、企业职工基本医疗保险是否可以办理补缴？

答：未退休的不可以。基准日后退休（职），且未达最低缴费年限的，在职工劳动关系存续期间应参未参年限的基本医疗保险费，由用人单位和职工本人按上述第十三问的规定一次性补缴；补缴后仍达不到最低缴费年限的，由职工本人按规定缴纳。灵活就业人员由本人按上述第十三问的规定缴纳。

未能一次性全额补足基本医疗保险费的，也可以逐年缴费，待全额缴足最低缴费年限后，可享受退休人员医疗保险待遇。

十八、职工基本医疗保险中断缴费，对缴费年限、医疗待遇享受有哪些影响？

答：参保人员应连续足额缴纳基本医疗保险费（参保单位按月缴纳基本医疗保险费，灵活就业人员按年度缴纳基本医疗保险费），不得中断，一旦中断缴费，社会保险经办机构将停止本人享受有关医疗保险待遇。中断缴费6个月以内（含6个月）的，补缴基本医疗保险费和滞纳金后，可连续计算缴费年限，享受基本医疗保险个人账户待遇但不享受中断缴费期间的住院统筹基金待遇；中断缴费6个月以上的，不补缴中断期间的基本医疗保险费，自重新续保缴费之日起满12个月后方能使用统筹基金，其中断前的缴费年限可合并计算。

十九、城镇职工基本医疗保险超过起付线才能报销，报销比例是多少？

答：参保人员在市内定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，先由参保人员承担一定数额医疗费，即统筹基金起付标准，超过起付标准的部分由统筹基金和参保人员共同负担。

市内	起付线	报销比例
		在职	退休
社区、卫生院	200	85%	89%
一级及以下(中医)	300	84%	88%
一级及以下	400
二级中医	500	83%	87%
二级医院	600
三级中医	700	82%	86%
三甲专科、三乙综合	800
三甲综合	1000

二十、城镇职工就医时，办理与未办理转诊转院手续，起付线、报销比例有哪些区别？

答：参保职工转诊转院，应遵循分级诊疗的原则，按下列规定执行：

本市住院经上级定点医疗机构治疗后转入下级定点医疗机构的，不再承担起付线费用，经下级定点医疗机构转入上级定点医疗机构，且办理了转诊转院手续的，只负担与转入医疗机构当次起付线标准之差的费用。

未办理转诊转院手续直接到三级定点医疗机构就诊的（急危重症，疑难病种，三、四级手术除外），起付线应重新按三级定点医疗机构标准执行（不享受补差），其发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，报销比例降低10%，其中，70周岁及以上的参保患者报销比例降低5%。

二十一、城镇职工基本医疗保险个人账户使用有哪些变化？

答：(一)个人账户资金在原支付范围基础上，可扩大用于支付职工本人及其配偶、夫妻双方父母、子女的下列费用:

1.在统筹地区内定点医疗机构就医发生的普通门诊(含挂号)、门诊特殊疾病(含定点药店)、住院、健康体检、非计划免疫接种、远程诊疗和家庭医生签约服务需个人负担的医疗服务费用。

2.在省内定点零售药店购买与疾病治疗和医疗康复相关的药品、医疗器械、医用耗材、辅助器具费用。

3.在统筹地区内支付城乡居民基本医疗保险、灵活就业人员参加的职工基本医疗保险、补充医疗保险、重特大疾病保险、长期照护保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险个人需要缴纳的费用。

(二)跨省异地就医长期备案人员、医保关系跨省且跨制度转移人员，其个人账户资金余额可划转至本人社会保障卡金融账户。

二十二、哪些病种可办理城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种，需要哪些手续？

答：（一）即时办理的病种有：对肝、肾移植及骨髓移植术后的治疗、慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤的治疗、再生障碍性贫血、慢性白细胞性血液病。工作日上班时间，提供申请人1寸照片2张、身份证复印件、疾病诊断证明或住院病历复印件（盖鲜章）、检查报告到县医保中心综合窗口申请办理。

（二）集中办理的病种有：肺心病、冠心病、原发性高血压、风心病、脑血管意外后遗症、心脏换瓣膜术后、心脏起搏器手术后、糖尿病、甲亢、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、慢性前列腺增生症、肝硬化（失代偿）、重型精神病、结核病、类风湿关节炎、痛风。提供申请人1寸照片2张，身份证复印件，二级以上医院病历或三级以上医院出院证明或二级甲等综合医院出院证明或近一年以上的门诊病历、检查化验报告。精神病人在县内精神专科医院治疗的，需提供住院病历复印件，于每月1-5日到富顺县人民医院申请认定，1-6月申请认定通过的，从当年的7月1日开始享受待遇；7-12月申请认定通过的，从次年1月1日开始享受待遇。

二十三、城镇职工基本医疗保险门诊视同住院病种范围有哪些？如何办理？

答：门诊视同住院的病种有：1.肝、肾移植及骨髓移植术后的抗排异治疗；2.慢性肾功能衰竭（透析）；3.恶性肿瘤放化疗；4.再生障碍性贫血；5.慢性白血病；6.系统性红斑狠疮；7.血友病；8.地中海贫血；9.病毒性肝炎丙型慢性疾病（支付12个月）。申请人可凭二级甲等及以上医院或市外三级医院开具的病情诊断证明书、住院病历或出院证明复印件（加盖鲜章）、相应的检查报告和门诊视同住院审批表（医保窗口领取）直接到县医保中心综合窗口申请办理门诊视同住院。审批通过后，按职工医保住院报销政策报销相关费用。

二十四、城镇职工异地就医手续有哪些、报销比例有无影响？

答：（一）异地居住的退休人员和因工作需要长驻外地的参保人员，可在参保地社会保险经办机构办理异地安置手续，异地安置手续原则上一年内不予变更。异地安置人员在居住地定点医疗机构就诊，其发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用按市内住院政策报销。

（二）参保人员因病情和定点医疗机构条件所限，确需转到自贡市以外的医院住院治疗的，应执行逐级转诊制度，并办理转院手续。其发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，个人首先自付10%，余下部分再按规定报销。

（三）除异地安置和已办理转诊转院手续外出就医的参保人员，在异地发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用，个人首先自付15%，余下部分再按规定报销。

城镇职工异地就医直接结算备案与异地就医股联系（除办理了转院手续，省内不需备案），异地就医回本地报销（城镇职工到县医保中心综合窗口提交资料）所需资料同居民医保异地就医报销（详见第十一问）。

二十五、城镇职工和居民基本医疗保险使用谈判药品如何申请办理？

答：需使用谈判药品的可直接到县医保中心综合窗口咨询、办理。

二十六、职工基本医疗保险和居民基本医疗保险有哪些区别？

答：主要的区别为：1.缴费金额不同。居民基本医疗保险一年一缴，筹资标准为我市上年度居民人均可支配收入的2%-3%计算，一般一年只需缴纳几百元。2020年度缴费标准为250元/人·年；职工基本医疗保险缴费金额相对较高，按上年度职工工资总额为缴费基数（灵活就业人员以上年度全省平均工资为缴费基数），单建统筹方式参保缴费费率为6%，统帐结合方式参保缴费费率为9.5%进行缴费。一般按最低基数缴费，每年缴费的金额也要几千元。2019年按最低缴费基数（全省平均工资）计算，单建统筹方式参保一年3882.96元，统账结合方式参保一年6148.02元。

2.政策范围内报销比例不同。按市内就医政策，居民基本医疗保险的报销比例通常在50%-90%之间(一级及以下医疗机构在70%-90%），需每年连续缴费才能连续享受待遇；职工基本医疗保险报销比例通常在80%-90%之间，退休并达到最低缴费年限（最低缴费年限详见十四问）后不用继续缴纳费用，仍然可以享受医疗待遇。

3.个人账户建立不同。居民基本医疗保险是没有个人账户的，实行门诊费用报销，只能在在市内实行药品零加成的二级及以下医疗机构就医时限额使用， 2020年每人100元/年，家庭成员可共用，年度结余不结转下年使用；职工基本医疗保险统账结合参保有个人账户（单建统筹参保没有个人账户）。个人账户可按规定在定点医药机构使用报销。

二十七、为什么参保人员就医时仍需自己承担一定医疗费用？

答：基本医疗保险是保证参保人员患病时得到最适宜的治疗技术和医疗服务需求，为其提供基本的医疗保障需求，是“保基本”，并不是说所有的费用都可以报销。基本医疗保险覆盖了大多数的群众，就我县2018年参保人数就达到近90万人，住院报销近13.5万人，门诊报销近30.6万人，基金总支出6.1个多亿，人数多、范围广。要让每一个参保群众都要得到保障，群众个人缴纳的费用远远不够支付，还需要国家财政进行补助，2019年国家对居民基本医疗保险的财政补助就达到了每人520元。因此要让基本医疗保险既要覆盖全民，又要让制度本身能正常运行且又可持续，个人仍然需要负担一些费用。

 

【生育保险】

二十八、符合哪些条件后，才能报销生育险？

答：（一）用人单位参加生育保险，并按规定履行了缴费义务，参保职工的缴费年限不低于一年。（二）符合国家规定生育或实施计划生育手术。

二十九、生育保险待遇怎样计算？

答：

富顺县生育保险待遇一览表
项目		生育津贴		生育医疗费				备注
		计发 基数	计发 标准	产前 检查	一级 医院	二级 医院	三级 医院
流产	3个月	用人单位上年度职工月平均工资计发	15天		300
	3-4个月		30天		300
	4-7个月		42天		800	900	1000
	7个月以上		98天		1600	1800	2000
生育	顺产		158天	400	1600	1800	2000
	剖宫产（难产）		173天		2400	2600	2800
计划生育 手术费	宫内放（取）节育器				200			含检查费、手术费、住院、床位费、药品费
	输精管结扎术				300
	输卵管结扎术				1600	1800	2000
	输精管吻合术				1600	2000	2300
	输卵管吻合术				1800	2200	2500

备注：从2019年3月1日起，我市由财政保障的机关事业单位工作人员，生育津贴部分由原工资渠道解决。生育日期为2019年3月之后的男职工报销生育保险，生育医疗费为女职工标准的50%。

三十、报销生育险需要哪些手续？

答：女职工参加生育保险的，提供职工及其配偶身份证复印件、双方结婚证复印件、准生证明或计划生育服务证复印件、婴儿出生证明复印件(以上复印件需要加盖单位公章)、病情证明书、住院发票原件、费用汇总清单，并填写《生育待遇拨付银行账号信息申报单》、《报销生育保险报告》。

男职工参加了生育保险，其配偶未参加生育保险的，与女职工报销手续相同。如果配偶生育期间有产前保胎费用，或者在生产期间有生育并发症也可以享受相关医疗费用的报销。

备注：1.参加了生育保险的男职工，报销时必须开具由社保局、参保单位、居住社区任一处出具的配偶未参加生育保险的证明；2.参加了生育保险的男职工不享受生育津贴。

三十一、在本地参加生育保险，但需要到市外生产报销需要哪些手续？

答：在生育之前，需到市外生育的，由参保人在生育前向县医保局提交异地生育申请报告（注明原因并加盖单位公章），报销时提供生产医院的等级证明和是否为当地生育定点医疗机构的证明(加盖医院鲜章)。其余手续和统筹地区内生育险的报销手续一样。

 

【医疗救助】

三十二、享受医疗救助的对象、范围及标准是什么？

答：（一）医疗救助对象为：属本县户籍的最低生活保障对象、特困供养人员、建档立卡贫困人口（指县域外就医未获精准扶贫医疗费用兜底人员）、贫困严重精神障碍患者。

救助范围及标准

医疗救助原则上按基本医疗保险政策范围内的费用实行，超出目录规定范围的费用不纳入医疗救助范围，按以下标准救助：

1.住院医疗救助：单次住院医疗费用经基本医疗保险支付后，医疗救助政策范围内个人自负部分超过当地大病保险起付线的，经城乡居民大病保险报销后，施行重特大疾病医疗救助：（1）最低生活保障对象、建档立卡贫困人口。在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中，对经基本医疗保险、居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后个人负担费用，按照70%比例给予救助，基本住院救助封顶线3000元/年，重特大疾病封顶线6000元/年。救助资金按照就高不就低原则，不重复享受；（2）特困供养人员。在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中，对经基本医疗保险、居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后个人负担费用，按照100%比例给予救助，封顶线15000元/年。救助后仍有困难的可到当地乡镇（街道）申请二次救助。（3）贫困严重精神障碍患者。在定点精神病医疗机构（专科）发生的治疗精神病政策范围内住院费用，对经基本医疗保险、居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后个人负担费用，按照100%比例给予救助，不设封顶线。

救助对象原则上在县域内指定的公立医疗机构就近就医，对确需到上级医疗机构或跨县域异地医院就诊的医疗救助对象，应按规定履行转诊手续并由医保局备案。未经医保备案的医疗救助对象在县域外就医，其医疗救助资金按应救助金额的50%给予救助。

2.门诊救助：城乡低保对象、特困供养人员、贫困严重精神障碍患者因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗，并经市内定点医疗机构认定为居民门诊特殊疾病第一、二、三类的（详见第九问），可实施门诊救助。

（1）城乡低保对象和特困供养人员患居民门诊特殊疾病第一、二类25种疾病经医保报销后剩余个人自付费用给予200元/年限额医疗救助。

（2）城乡低保对象和特困供养人员患居民门诊特殊疾病第三类10种重特大疾病经基本医疗保险、大病保险报销后，剩余政策范围内的费用给予2000元/年限额医疗救助。

城乡低保对象救助比例为90%，特困供养人员救助比例为100%。

（3）贫困严重精神障碍患者属低保、特困的先按上述门诊救助方式救助，剩余部分按门诊免费服药维持治疗方案救助。

市外就诊的慢性病门诊治疗医疗费用不予救助。

三十三、救助对象可以通过哪些方式申请医疗救助？

答：医疗救助对象在医疗救助定点医疗机构住院治疗的，可直接向定点医疗机构提供本人社会保障卡原件及复印件，经定点医疗机构初审后，由定点医疗机构通过医疗救助“一站式”结算平台直接结算，患者出院时只需支付个人自付部分费用。

未在定点医疗机构“一站式”直接结算的救助对象，出院后90日内应向所属乡镇人民政府（街道办事处）医疗救助服务窗口提出医疗救助申请，提交发票（或由医疗机构或医保部门盖章的复印件）。注：在市外就医联网结算的需提供联网结算清单。

 

【医保扶贫】

三十四、建档立卡贫困人员如何参保缴费？

答：我县建档立卡贫困人员参加城乡居民医保的，由乡镇（街道）负责办理参保登记手续，由县政府按照当年缴费标准全额承担，个人免缴参保费。

三十五、建档立卡贫困人口在县域内住院及居民门诊特殊疾病维持治疗个人自付多少？

答：建档立卡贫困人口在县域内定点医疗机构住院及居民门诊特殊疾病维持治疗的，其个人自付均不超过医疗费用的10%。

三十六、建档立卡贫困人口在市级医院住院可享受医保扶贫政策吗？

答：对县域内县级及其以下定点医院无法治疗的三种疾病（癌症放化疗、透析治疗、精神病治疗），经县域内定点医院出具转诊转院手续到市内三级医院（自贡市第一、二、三、四、五医院）住院治疗的，建档立卡贫困患者住院政策范围内医疗费用按91%予以保障。特别说明：只针对以上三种疾病的治疗可享受此政策，不对该患者其他疾病。

 

【医药机构管理】

三十七、医药机构申请定点需要哪些手续？

答：医疗机构申请医保定点资格应提供以下资料:联网结算申请书;综合情况说明;营业执照正、副本，医疗机构执业许可证正、副本原件和复印件;与医保相适应的内部管理制度;人员配备情况，包括姓名、性别、身份证号、资格证号、执业证号、执业类别、职称以及参加社会保险相关证明;卫生部门确定医院等次级别的批复。

零售药店申请医保定点资格应提供以下资料:联网结算申请书;综合情况说明;营业执照正、副本原件和复印件;药品经营许可证正、副本，药品经营质量管理规范认证证书原件和复印件;与医保相适应的内部管理制度;从业人员情况，包括姓名、性别、身份证号、资格证号、执业证号以及参加社会保险相关证明。

医药机构到医疗保障局提交申请资料。

三十八、怎样推进药品和医疗服务价格的管理？

答：严格按照国家发改委等7部门《关于印发推进药品价格改革意见的通知》（发改价格〔2015〕904号）文件精神，强化医药费用和价格行为的监管，促进医疗卫生事业和医药产业健康发展，减轻患者不合理医药费用负担。

 

【打击欺诈骗保】

三十九、哪些情况不属于基本医疗保险和生育保险基金支付范围？

答：（一）以下情形不能在基本医疗保险基金报销：

1.应当从工伤保险基金中支付的；2.应当由第三人负担的；3.应当由公共卫生负担的；4.在境外就医的；5.国家和省、市规定的其他不予支付的项目。

（二）生育保险基金不予支付的范围：

1.在国外及港澳台地区生育或终止妊娠所发生的费用；2.超过《办法》、《标准》和实施细则之外的费用；3.已办理退休领取基本养老金后所发生的生育或计划生育手术费用；4.生育前实施人工辅助生殖术产生的费用；5.已在本市统筹区外享受了生育保险待遇的。

四十、哪些行为属于欺诈骗保行为？

答：（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；2.为参保人员提供虚假发票的；3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；6.挂名住院的；7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为

1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；4.串通医疗机构办理虚假住院；5.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；2.违反规定支付医疗保障费用的；3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

（五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为

打击欺诈骗保监督举报电话：

国家医疗保障局010-89061396           四川省医疗保障局028-86532510

自贡市医疗保障局0813-5193693         富顺县医疗保障局0813-5153007

备注：本政策宣传内容最终解释权归富顺县医疗保障局，涉及政策规定的标准、范围今后若有调整，按国家、省、市新规定执行！